結節性痒疹と疥癬で迷った症例メモ診断的治療のあとに考えたこと

今回の症例では、強いかゆみを伴う結節がありました。診察室で見た時に、結節性痒疹として説明できそうな一方で、疥癬の結節としても完全には否定しきれませんでした。

こういう時に悩ましいのは、疥癬が感染症だという点です。見逃してしまうと、同居者や介護施設、職場などで広がる可能性があります。もちろん、むやみに疥癬と決めつけるのもよくありません。ただ、疑いが残る時には、まず疥癬として診断的に治療して経過を見るという判断があります。

今回はその方針で治療を始めました。しかし改善が乏しく、経過を見ていく中で、新しい疥癬らしい皮疹や周囲への広がりよりも、硬い結節とかゆみの持続が目立ってきました。そこで、結節性痒疹として治療を組み直しました。

疥癬はヒゼンダニが皮膚の角質層に寄生して起こる感染症です。日本皮膚科学会の疥癬診療ガイドラインでも、皮膚病変とかゆみを主症状とする感染症として整理されています。

疥癬を疑う時に確認するのは、夜に強いかゆみ、同居者や介護者にもかゆみがあるか、手指の間、手首、肘、腋窩、臍周囲、ベルトライン、陰部などに皮疹があるかです。DermNetでは、疥癬トンネルは診断上重要な所見で、手指間、手首、肘、臍周囲、ベルトラインなどに見られると説明されています。

今回のように結節が目立つ場合、疥癬でも結節をつくることがあります。DermNetは、結節性疥癬は陰部、乳房、腋窩、臀部などに見られ、治療後も数か月残ることがあるとしています。ここが、結節性痒疹との見分けを難しくするところです。

疥癬として治療したあとに大切なのは、かゆみが残るかどうかだけで判断しないことです。CDCは、疥癬のかゆみはダニや糞に対する過敏反応であり、ダニが死んだ後も数週間続くことがあると説明しています。

そのため、治療後の再診では、かゆみの強さだけでなく、新しい疥癬トンネルが出ていないか、新しい小さな丘疹が増えていないか、同居者に症状が出ていないかを見ます。CDCは、治療後2から4週間を超えてかゆみが続く、新しいトンネルや新しい丘疹が出る場合は再治療を考える目安としています。

一方で、新しい疥癬らしい皮疹が増えず、周囲にも広がらず、硬い結節とかゆみだけが残る場合には、疥癬後の反応なのか、結節性痒疹なのか、あるいは別のかゆみの病気なのかを考え直します。

DermNetでは、結節性痒疹は非常にかゆい硬いしこりを特徴とする慢性の皮膚疾患で、腕、脚、背中、体幹に多く、左右対称に出ることがあると説明されています。

最初は小さな赤いぶつぶつでも、掻き続けることで皮膚が厚く、硬く、いぼ状になり、古い病変は色素沈着を伴うことがあります。かゆいから掻く、掻くから皮膚が厚くなりさらにかゆくなる、という悪循環が治療を難しくします。

NCBI BookshelfのStatPearlsでも、結節性痒疹は強いかゆみを伴う硬い丘疹、局面、結節を特徴とし、診断は主に臨床的ですが、難しい例ではダーモスコピーや病理が確認に役立つとされています。

診断的治療は、治療して終わりではありません。むしろ、治療後の反応を見て、最初の見立てが合っていたかを確かめる作業です。今回も、疥癬として治療した後に改善が乏しかったため、もう一度皮疹の出方、周囲の症状、新しい皮疹の有無を見直しました。

疥癬治療後も、かゆみだけはしばらく残ることがあります。一方で、結節性疥癬も治療後に結節が長く残ることがあり、ここで焦って判断すると迷います。大切なのは、新しく増えているのか、同じ結節を掻き続けているのかを分けることです。

新しい疥癬らしい所見が乏しく、硬い結節とかゆみの悪循環が主体に見えてきた場合は、結節性痒疹として、外用薬、掻破対策、背景疾患の確認へ軸足を移します。必要なら皮膚生検や血液検査を考えることもあります。

• 新しい疥癬トンネルが出ていないかを見る
• 同居者や接触者にかゆみが出ていないか確認する
• 同じ結節を掻き続けて硬くしていないかを見る
• 外用薬への反応、保湿、爪、睡眠、ストレスを確認する
• 治りにくい時は皮膚生検や血液検査も検討する

結節性痒疹の治療では、まず掻き壊しを減らすことが大切です。保湿で乾燥を減らし、強めのステロイド外用、テープや密封療法、必要に応じた局所注射などを考えます。かゆみで眠れない時は、夜間のかゆみ対策も重要になります。

DermNetは、結節性痒疹の治療として保湿、強力なステロイド外用、かゆみを抑える外用、局所注射、光線療法、神経障害性疼痛に使う薬、免疫調整薬などを挙げています。AADも、難治例では全身に作用する薬剤や、生物学的製剤が選択肢になることを説明しています。

ただし、すぐ強い治療に進むのではなく、まずは背景を整えます。乾燥、アトピー、薬剤、腎機能や肝機能、糖尿病、甲状腺、精神的ストレス、睡眠の乱れなど、かゆみを強くする要素が隠れていないかを確認します。

診察で助かるのは、いつから、どこに、どの順番で、どのくらいかゆいかという時系列です。写真は、全体の分布と、かゆい結節の近くが分かるものを残しておくと役立ちます。

疥癬を考える時には、同居者や接触者にかゆみがあるか、介護施設や集団生活があるか、寝具や衣類の共有があるかも聞きます。言いにくい部位の皮疹も、診断には大切な情報になることがあります。

結節性痒疹を考える時には、同じ場所を掻いてしまうか、夜に眠れないか、保湿や外用薬でどう変わるか、血液検査で腎臓・肝臓・糖尿病・甲状腺などを指摘されたことがあるかを確認します。

• いつから、どこから出たか、写真で残す
• 夜に強いかゆみか、眠れないほどかゆいか
• 同居者や接触者にもかゆみがあるか
• 手指間、手首、陰部、腋窩、臀部に皮疹があるか
• 使った薬、治療日、塗り方、改善した点と残った点
• 健診結果、腎機能・肝機能・糖尿病・甲状腺などの指摘

結節性痒疹と疥癬は、教科書では別の病気として整理されます。でも診察室では、かゆい結節という同じ入口から始まることがあります。今回のように、最初からきれいに分かれない症例は珍しくありません。

疥癬は感染症なので、疑いが残る時に先に向き合う意味があります。一方で、疥癬治療をしたからといって、すべてのかゆみが疥癬だったと決まるわけでもありません。治療後の反応を見て、所見が合わなければ考えを組み直す。そこまで含めて診療だと感じました。

患者さんには、診断が変わることを不安に感じさせないように説明したいです。診断名を急いで固定するより、感染症を見逃さず、治療反応を見て、かゆみの悪循環を止める。その順番を丁寧に共有することが、今回の学びでした。

• 疥癬は周囲へ広がるため、疑う時は先に確認する
• 治療後のかゆみだけでなく、新しい皮疹や周囲の発症を見る
• 結節性痒疹では、掻くことによる悪循環を止める治療が中心になる
• 診断的治療のあとに仮説を修正することは、診療の大切な一部

池袋駅・東池袋周辺で、強いかゆみを伴う硬い結節、夜間のかゆみ、疥癬か結節性痒疹か分からない皮疹、同居者にもかゆみがある症状でお困りの場合は、発症時期、写真、周囲の症状、使った薬、治療への反応を整理して相談すると診察が進めやすくなります。

池袋サンシャイン通り皮膚科では、一般皮膚科の診療として、疥癬が疑われる皮疹、結節性痒疹、湿疹、虫刺され、かゆみが長引く皮膚症状などを診察しています。感染症が疑われる場合は、周囲への広がりも含めて確認します。