オテズラの下痢に正露丸は効く？副作用対策を根拠から考える

オテズラは、乾癬、乾癬性関節炎、掌蹠膿疱症、ベーチェット病による口腔潰瘍などに使う内服薬です。注射ではなく内服で治療できる一方、開始直後に下痢、悪心、嘔吐、腹部不快感が出る方がいます。

先日、この消化器症状について皮膚科医同士で話している時に、「正露丸が意外とよい」という話題が出ました。実際に楽になったと話す方がいる一方、臨床経験と研究で確かめられた効果は分けて考えなければなりません。そこで、添付文書、適正使用ガイド、臨床試験、下痢止めの研究を順に確認しました。

PMDAの電子添文では、下痢と悪心はいずれも5％以上の副作用に分類されています。日本人254人を対象にした第2b相試験では、16週までの下痢はプラセボ群1.2％、アプレミラスト20mgを1日2回服用した群8.2％、30mgを1日2回服用した群9.4％でした。

日本皮膚科学会のウェブサイトに掲載された適正使用ガイドでは、下痢や悪心の多くは投与開始後2週間以内に現れ、4週間以内に消失したとされています。数字は試験や集計方法で異なりますが、特に飲み始めに注意する副作用であることは共通しています。

オテズラはPDE4という酵素を阻害し、細胞内のcAMPを増やすことで炎症に関わる物質を調整します。この作用は皮膚の炎症を抑える一方、腸管では塩化物イオンと水分の分泌を増やし、分泌性の下痢につながる可能性が指摘されています。

この説明からは、腸の動きを遅くする薬だけでなく、水分分泌を抑える薬が理屈に合うようにも見えます。ただし、作用機序が合うことと、オテズラの副作用に実際に有効であることは別です。患者さんを対象にした比較試験がなければ、効果の大きさや最適な使い方までは分かりません。

木クレオソートを含む正露丸については、急性の非特異的な下痢を対象に、木クレオソートとロペラミドを比べた二重盲検ランダム化試験があります。123人を対象にしたこの研究では、最後の不成形便までの時間は両群で近い結果でした。一方、初日の軟便回数はロペラミド群の方が少なく、腹部けいれんの改善は木クレオソート群で多くみられました。

これは正露丸の成分に下痢への作用があることを示す間接的な材料です。ただし、対象は72時間以内の急性下痢であり、薬剤性下痢ではありません。研究著者には製造会社の所属者が含まれます。オテズラによる分泌性下痢に同じ結果が得られるとは言えません。

専門家レビューでは、症状に応じてロペラミド、ラセカドトリル、ビスマス製剤、食物繊維、プロバイオティクスなどが候補として挙げられています。しかし、その多くは一般的な下痢の研究や作用機序からの提案で、オテズラ服用者を対象にした比較試験ではありません。

ロペラミド

腸の動きを抑える止瀉薬で、実臨床では対症療法の候補になります。ただし、オテズラによる下痢だけを対象に有効性を検証した試験は確認できませんでした。発熱や血便を伴う下痢では使い方に注意が必要で、便秘や腹部膨満が生じることもあります。

ラセカドトリル

腸管の過剰な水分分泌を抑える薬で、分泌性下痢という機序には合います。一般的な急性水様性下痢ではロペラミドと比較した研究がありますが、オテズラによる下痢の直接データではありません。また、国や地域で承認や入手状況が異なります。

ビスマス製剤、整腸剤、食物繊維

海外の専門家レビューでは候補として紹介されています。プロバイオティクスを使いながら服用を続けられた報告もありますが、自然に症状が落ち着いた可能性を分けられず、根拠は限定的です。ビスマス製剤にはサリチル酸を含むものもあるため、併用薬や持病を含めた確認が必要です。

悪心には別の考え方が必要です

むかつきが中心なら、止瀉薬ではなく、少量ずつ食べる、脂っこい食事を避けるなどを先に試します。海外レビューでは制吐薬も候補に挙げられていますが、オテズラに対する直接試験はなく、処方薬ごとの適応と副作用を踏まえて医師が判断します。

アプレミラストを6日、13日、26日で増量する3群を比べた、128人のオープンラベル無作為化試験があります。有害事象は6日群50％、13日群41.3％、26日群25％、中止はそれぞれ10.53％、6.52％、2.27％でした。16週時点のPASI 75には統計学的な差がありませんでした。

この結果は、ゆっくりした漸増が副作用を減らす可能性を示します。ただし、単施設で盲検化されておらず、企業所属の著者も含まれます。日本の承認用法は6日間の漸増であり、13日や26日の方法を患者さんが自己判断で行うものではありません。

軽い軟便が数回あるだけなのか、水様便が繰り返して外出できないのかでは対応が変わります。オテズラ開始日、症状が出た日、便の回数、悪心や腹痛、体重変化、飲水量、ほかの薬を確認します。

• 水や経口補水液などで、少量ずつこまめに水分を取る。
• 脂っこい食事、アルコール、カフェイン、人工甘味料で悪化しないか確認する。
• 一度に多く食べず、負担の少ない食事を数回に分ける。
• 便の回数、服用時刻、食事との関係を1、2日メモする。
• 市販薬を使った場合は、製品名と回数を処方医へ伝える。

重度の下痢は、電子添文で重大な副作用として記載されています。次のような時は、次回予約まで待たずに処方医または医療機関へ連絡してください。

• 水様便が何度も続き、水分を取れない。
• 尿量が少ない、口が強く渇く、立つとふらつくなど脱水が疑われる。
• 発熱、血便、粘液便、強い腹痛、繰り返す嘔吐がある。
• 短期間に体重が減った、ぐったりする、日常生活に大きく支障がある。
• 高齢、腎機能障害、心疾患などがあり、体調変化が大きい。

感染性下痢が疑われる場合、止瀉薬が適さないことがあります。「オテズラの副作用だろう」と決めつけず、経過と随伴症状を共有してください。

正露丸にまったく根拠がないわけではありません。一般的な急性下痢では比較試験がありますし、実際に楽になったと感じる方がいても不思議ではありません。ただ、オテズラによる下痢に限定すると、直接の研究は見当たりませんでした。

それより根拠がはっきりしているのは、決められた漸増を守ること、軽い症状は経過を見られること、つらければ一時減量や休薬を含めて治療設計を見直すことです。薬を一つ足して我慢してもらうより、続けられる治療に整える方が大切だと改めて感じました。

診察では「下痢があります」だけで十分です。回数や始まった時期を一緒に整理して、症状を抑える薬がよいのか、オテズラの飲み方を調整すべきかを考えます。

池袋サンシャイン通り皮膚科では、乾癬や掌蹠膿疱症などの状態だけでなく、下痢、悪心、腹痛、体重変化、腎機能、併用薬を確認し、治療を続けられる方法を検討します。

受診時は、オテズラを始めた日、現在の服用量、症状が始まった日、便の回数、市販薬を含む併用薬が分かると整理しやすくなります。市販の止瀉薬を追加する前でも、気軽にご相談ください。