繰り返す下腿蜂窩織炎、感染だけでよい？不全型ベーチェット病につながった症例メモ

今回の患者さんは30代男性で、下腿の赤み、腫れ、痛みを繰り返していました。ぱっと見た印象では、蜂窩織炎として対応したくなる症状です。皮膚感染症は見逃すと悪化するので、まず感染症としての緊急性を確認する姿勢は大切です。

ただ、診察室で話を聞いていると、繰り返し方が少し気になりました。感染の入口になりそうな傷や足白癬がはっきりしない。毎回似たような場所に出る。熱感や痛みはあるけれど、いわゆる細菌感染として説明しきれない雰囲気がある。こういう時に、少しだけ目線を引いて考え直します。

膠原病、血管炎、自己炎症性疾患。名前としては大きく聞こえますが、皮膚科の外来では、赤く腫れた下腿が全身疾患の入口になることがあります。今回は高次医療機関へ紹介し、最終的に不全型ベーチェット病と分かりました。紹介してよかった、と思った症例です。

蜂窩織炎は、皮膚から皮下組織に広がる細菌感染です。赤み、腫れ、熱感、痛みが出て、発熱やだるさを伴うこともあります。感染症としての対応が遅れると悪化するため、まずは重症度を見ます。

一方で、下腿の蜂窩織炎を繰り返す場合は、なぜ繰り返すのかを考える必要があります。IDSAの皮膚軟部組織感染症ガイドラインでは、再発性蜂窩織炎では浮腫、肥満、湿疹、静脈不全、足趾間の異常などの素因を確認して治療することが推奨されています。

つまり、蜂窩織炎を繰り返す方では、抗菌薬だけでなく、足のむくみ、湿疹、足白癬、趾間のびらん、ひび割れ、静脈うっ滞などを見ることが大切です。そこに説明しきれない点があれば、感染以外の赤い下腿も考えます。

下腿の赤み、腫れ、痛みは、蜂窩織炎だけのサインではありません。うっ滞性皮膚炎、接触皮膚炎、血栓性静脈炎、深部静脈血栓症、結節性紅斑、脂肪織炎、血管炎など、見た目が似る疾患があります。

DermNetでは、蜂窩織炎に似る皮膚疾患が複数あり、病歴と身体診察が大切だと整理されています。特に、両側性、繰り返す、同じ形で長引く、全身症状が乏しい、皮疹が結節として触れる、紫斑や水疱を伴う場合は、単純な蜂窩織炎だけで説明しにくいことがあります。

もちろん、感染症を軽く見てはいけません。大切なのは、蜂窩織炎として急ぐべき時は急ぎつつ、経過が合わない時には診断を固定しすぎないことです。

ベーチェット病は、口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍、皮膚症状、眼症状、外陰部潰瘍を主症状とし、急性炎症性発作を繰り返す疾患です。難病情報センターの診断基準では、完全型だけでなく不全型も定義されています。

皮膚症状としては、下腿に好発する結節性紅斑様皮疹、皮下の血栓性静脈炎、毛嚢炎様皮疹や痤瘡様皮疹などがあります。結節性紅斑様皮疹は、赤く腫れて、皮下に硬いしこりを触れ、痛みを伴うことがあります。これが下腿に出ると、蜂窩織炎のように見える場面があります。

不全型ベーチェット病は、主症状が全部そろわなくても診断されることがあります。だからこそ、下腿の赤みだけを見て終わりにせず、口内炎、外陰部潰瘍、眼の症状、関節痛、消化器症状、血管症状を丁寧に聞く必要があります。

ベーチェット病と分かった後に大切なのは、「どの病型か」「どの臓器に炎症が出ているか」を見極めることです。皮膚や口内炎が中心の方と、眼、腸管、血管、中枢神経に病変がある方では、治療の強さも通院先も変わります。

難病情報センターでは、皮膚粘膜症状に対してはステロイド外用薬などの局所療法とコルヒチンが基本とされ、口腔内アフタにはアプレミラスト、結節性紅斑にはミノサイクリンやDDS、毛包炎様皮疹には抗菌薬、難治例にはステロイドや免疫抑制薬を検討すると整理されています。Mindsの診療ガイドラインでも、結節性紅斑や毛包炎様皮疹、血栓性静脈炎ごとに治療CQが設けられています。

一方で、眼病変では点眼や局所注射に加え、発作予防にコルヒチン、効果不十分ならシクロスポリンやTNF阻害薬が検討されます。腸管型、血管型、神経型では、ステロイド、免疫抑制薬、TNF阻害薬などを含む専門的な管理が必要になります。ここは皮膚科外来だけで判断しきる領域ではありません。

予後も病型で違います。皮膚粘膜症状に留まる場合の生命予後は一般に悪くないとされますが、口内炎や皮膚症状の反復は生活の質を大きく下げます。眼病変は以前は視力予後が問題になりましたが、TNF阻害薬の導入で改善しています。ただし、腸管型、血管型、神経型では重くなることがあり、治療抵抗例もあるため、長くフォローする病気として考えます。

ベーチェット病は皮膚や粘膜だけでなく、眼、腸管、血管、中枢神経などに関わることがあります。特に眼症状、血管病変、腸管病変、神経症状が疑われる場合は、皮膚科外来だけで完結させない判断が必要です。

今回の症例でも、繰り返す下腿の炎症という入口から、全身疾患の可能性を考えて紹介しました。紹介先では、血液検査、画像検査、眼科評価、皮膚生検、膠原病内科や総合診療科での評価など、外来皮膚科だけでは十分に行いにくい確認が進みます。治療も、皮膚症状を抑えるだけでよいのか、臓器病変を守る治療が必要なのかを含めて判断されます。

紹介は、こちらの診断を放棄することではありません。むしろ、皮膚のサインから全身の病気を拾い上げるための大事な一手です。迷った時に安全側へ進めることも、外来診療では大切だと感じます。

• 蜂窩織炎様の赤みや腫れを何度も繰り返す
• 抗菌薬で一時的によくなっても、すぐ同じ症状が戻る
• 口内炎、外陰部潰瘍、眼の痛みや充血、関節痛を伴う
• 皮下に硬い結節や血管に沿った痛みを触れる
• 腹痛、血便、強い頭痛、神経症状など皮膚以外の症状がある

繰り返す下腿の赤みでは、症状が出た日の写真だけでなく、翌日、数日後、治りかけの写真も役立ちます。蜂窩織炎なのか、結節性紅斑様皮疹なのか、血栓性静脈炎なのかは、時間経過で見え方が変わることがあります。

メモには、いつ出たか、どちらの足か、同じ場所か、発熱があったか、抗菌薬でどのくらい改善したかを書きます。口内炎、外陰部潰瘍、眼の痛みや充血、関節痛、腹痛、血便など、皮膚以外の症状も遠慮せず伝えてください。

診察室で患者さんが「関係ないと思っていた」と話す症状が、実は診断の手がかりになることがあります。皮膚の赤みだけでなく、全身の小さな反復症状を一緒に見たいですね。

皮膚科では、目の前の赤みや腫れに名前をつける必要があります。蜂窩織炎なら抗菌薬が必要ですし、重症感染を見逃してはいけません。だから、まず感染症を考えるのは自然です。

でも、同じような下腿の炎症を繰り返す時、毎回同じ病名で済ませてよいのかは立ち止まりたいところです。感染の入口がない。経過が合わない。皮下に結節を触れる。口内炎や眼症状を繰り返す。そういう小さな違和感が、全身疾患の入口になることがあります。

今回の症例は、皮膚の赤みから不全型ベーチェット病につながりました。下腿の赤みひとつでも、皮膚だけを見ているようで、実は全身を見ている。そんなことを改めて教えてくれた症例でした。

• 蜂窩織炎は大切な診断だが、繰り返す時は再発要因と鑑別疾患を確認する
• ベーチェット病では下腿の結節性紅斑様皮疹や血栓性静脈炎が手がかりになることがある
• 口内炎、眼症状、外陰部潰瘍、関節痛など皮膚以外の反復症状も聞く
• 外来で判断しきれない時は、高次医療機関へつなぐことが大切

池袋駅・東池袋周辺で、下腿の赤み、腫れ、痛み、蜂窩織炎の繰り返し、抗菌薬を使っても再発する皮膚症状がある場合は、発症時期、写真、発熱の有無、使った薬、足趾間の状態、口内炎や眼症状などを整理して相談すると診察が進めやすくなります。

池袋サンシャイン通り皮膚科では、一般皮膚科の診療として、蜂窩織炎を疑う赤みや腫れ、湿疹、足白癬、発疹、紫斑、下腿の皮膚症状などを診察しています。重症感染や全身疾患が疑われる場合は、必要に応じて高次医療機関への受診も案内します。