アトピー治療中に皮疹とリンパ節が悪化したデュピクセント前に考えたこと

他院でアトピー性皮膚炎としてシクロスポリンを長期間内服している成人の方が受診されました。治療は約2年続いていましたが、安全性を確認する定期検査の状況が十分に把握できませんでした。まず現在の皮膚症状、服用量、腎機能、血圧、併用薬を整理し、デュピクセントへの切り替えを検討することにしました。

ところが、その後に全身へ赤い丘疹が多数出現しました。外用ステロイドを使った後も広がったという経過と、シクロスポリンによる免疫抑制を踏まえ、マラセチア毛包炎などの感染性毛包炎を候補にしました。ただし、外用後に広がったという時間的な関係だけで真菌症と断定することはできません。毛包に一致する単調な丘疹・膿疱なのか、直接鏡検などで裏付けられるのかを確認する必要があります。

抗真菌薬の外用で毛包炎様の皮疹は少し落ち着いた一方、顔のアトピー性皮膚炎に似た皮疹は著明に悪化し、発赤、腫れ、滲出液を伴うようになりました。さらに翌日には、両側鼠径部に歩くと痛むしこりが現れ、両側腋窩にも腫脹感があるとのことでした。

鼠径部や腋窩のリンパ節は、それぞれ下肢や体幹・上肢の炎症に反応して腫れることがあります。強い皮膚炎では、皮膚病性リンパ節症と呼ばれる反応性の変化が起こることもあります。今回のように皮膚炎と毛包炎様皮疹が広範囲にあるなら、急に痛くなったリンパ節を直ちに悪性疾患と結びつけることはできません。

一方で、免疫抑制薬の内服中は、発熱が目立たない感染症もあります。顔面の滲出、びらん、膿疱、水疱、圧痛、急速な拡大、眼周囲症状を確認し、細菌感染やウイルス感染を含めて評価します。マラセチア毛包炎が疑われる場合も、診断をできる限り裏付け、範囲と重症度、肝機能、相互作用を確認して外用・内服抗真菌薬を選びます。

シクロスポリンは、既存治療で十分にコントロールできない重症のアトピー性皮膚炎に有効な選択肢です。ただし日本の診療ガイドラインでは、通常3 mg/kg/日から開始し、5 mg/kg/日を超えない範囲で調整し、8〜12週間で終了する考え方が示されています。腎障害、高血圧、感染症、薬物相互作用に注意し、血圧、腎機能、薬剤血中濃度などを定期的に確認します。

したがって、約2年という治療歴があれば、ただ次の薬へ置き換えるのではなく、これまでの投与期間、休薬の有無、効果、安全性検査、診断そのものを一度整理する必要があります。

皮膚T細胞リンパ腫（CTCL）は皮膚のリンパ腫の一群で、代表的なものに菌状息肉症とセザリー症候群があります。皮膚リンパ腫そのものがまれであり、アトピー性皮膚炎の方にリンパ節腫脹があるだけでCTCLを強く疑うわけではありません。

今回立ち止まった理由は、治療に反応しにくい皮膚炎、長期の全身免疫抑制治療、いつもと異なる全身性皮疹、顔面の急な悪化、鼠径部と腋窩という複数領域のリンパ節腫脹が同時に重なったことです。個々の所見は感染や炎症でも説明できますが、全体を一つの診断だけで片づけない方が安全だと考えました。

診察で改めて探す所見

• 左右非対称で長く固定している紅斑・局面、触れると厚みのある病変。
• 臀部や体幹など非露光部を含む特徴的な分布、色むら、萎縮、脱毛。
• 皮膚の大部分が赤くなる紅皮症、手掌・足底の角化、強い難治性そう痒。
• リンパ節の大きさ、圧痛、硬さ、可動性、増大速度、複数領域への広がり。
• 発熱、寝汗、意図しない体重減少、全身倦怠感などの全身症状。

初期の菌状息肉症は湿疹やアトピー性皮膚炎に似ることがあり、視診だけで確定できません。皮膚科診察と病理を往復しながら判断します。

デュピクセントは、中等症から重症のアトピー性皮膚炎に有効性が確立した重要な治療です。CTCLの報告があるからといって、通常のアトピー性皮膚炎で不必要に避ける薬ではありません。

一方、アトピー性皮膚炎と考えられていた方がデュピルマブ開始後に皮疹の変化や紅皮症化を示し、その後CTCLと診断された症例が蓄積しています。ここから分かるのは関連が報告されているということまでで、デュピルマブが新たにCTCLを発生させる因果関係は証明されていません。もともと存在したCTCLがアトピー性皮膚炎に似ていた、治療経過の中で顕在化した、という可能性もあります。

今回のように、導入前から複数領域のリンパ節腫脹と非典型的な全身皮疹があるなら、私は一度診断を整理してから開始します。これはデュピクセントを怖がるためではなく、適切な方に適切な診断で使うためです。

日本皮膚科学会の皮膚リンパ腫診療ガイドライン2025では、問診、全身の皮膚と表在リンパ節の診察、皮膚生検、血液検査を組み合わせ、必要に応じて画像や遺伝子解析へ進む方針が示されています。

初期の菌状息肉症は腫瘍細胞が少なく、炎症性皮膚疾患との区別が難しいことがあります。日本皮膚科学会も、1回の生検で診断がつかず、時期を置いて繰り返し生検が必要になる場合があると説明しています。

CD7の減少やCD4/CD8比の偏りは参考になりますが、それだけでCTCLに特異的ではありません。T細胞受容体遺伝子再構成も、炎症性病変でクローンが検出されることがあり、反対にリンパ腫でも検出されないことがあります。皮疹の写真と分布、治療前後の変化、複数部位の病理をそろえることが診断の精度につながります。

感染症の治療とCTCLの除外は、どちらか一方だけを選ぶ話ではありません。痛みの強い急性症状にはすぐ対応しながら、長く続く非典型的な皮疹の診断も並行して進めます。専門的な画像検査、リンパ節生検、血液評価が必要な場合は、対応できる高次医療機関へ紹介します。

今回あらためて感じたのは、治療を強くする前ほど、診断を見直す時間が大切だということです。皮膚炎が強ければリンパ節が反応して腫れることはありますし、今回もまず感染症が現実的な候補でした。

それでも、治療抵抗性、非典型的な全身皮疹、複数領域のリンパ節腫脹が同時に重なった時は、「アトピーが悪くなった」で終わらせず、まれな病気も一度候補に置く。デュピクセントを使わないためではなく、安心して適切に使うための確認です。

検査をして異常が見つからなければ、それも次の治療へ進むための大切な情報になります。逆に一度の生検で結論が出ない時は、皮疹の変化を写真で残し、必要なタイミングで再評価します。

池袋サンシャイン通り皮膚科では、薬の変更だけを先に決めず、現在の皮疹、これまでの治療、外用方法、感染の有無、かゆみや睡眠への影響を確認します。全身治療を始める前には、薬ごとに必要な安全性評価を行います。

急速に広がる赤み、滲出、強い痛み、発熱、複数のリンパ節腫脹がある場合は、予約時や受付時にその旨をお伝えください。皮膚生検や専門的な画像・血液検査が必要な場合は、連携医療機関への紹介を含めて診療を組み立てます。