蕁麻疹診療ガイドライン2026改訂慢性特発性蕁麻疹（CSU）の変更点

日本皮膚科学会の蕁麻疹診療ガイドラインは、2026年に第4版として改訂されました。慢性蕁麻疹の中でも、明らかな外的刺激がなく繰り返す慢性特発性蕁麻疹（CSU）を中心に、病型診断、疾患コントロールの評価、薬物治療の段階づけがより整理されています。

2018年版では、抗ヒスタミン薬で不十分な場合に補助的治療薬を追加し、その後にステロイド、オマリズマブ、シクロスポリンを考慮する流れでした。2026年版では、非鎮静性第2世代抗ヒスタミン薬を基本としつつ、制御不十分な慢性特発性蕁麻疹ではStep2としてオマリズマブまたはデュピルマブを位置づけ、シクロスポリンは主にその後の選択肢として整理されています。

患者さんにとっては、単に薬を増やすかどうかではなく、UCTやUAS7などの評価指標を使い、生活への支障、痒み、膨疹、費用、副作用、通院負担を踏まえて治療を選ぶ考え方がより明確になった点が重要です。

慢性蕁麻疹は、診察時に皮疹が見えないことも珍しくありません。そのため2026年版では、日々の症状や生活への支障を患者さん自身が振り返る評価が重要視されています。

UAS7は、1週間の膨疹と痒みを記録して活動性を評価する指標です。UCTは、直近4週間の症状、生活の質、治療の効き方、全体のコントロールを16点満点で評価する簡便な方法で、12点以上が良好なコントロールの目安とされています。

治療を強めるか、今の治療を続けるか、負担の大きい治療から減らすかは、見た目の皮疹だけでなく、睡眠、仕事、学校、外出、掻破、血管性浮腫の有無も含めて判断します。

• UCTは直近4週間のコントロールを評価し、12点以上が良好な目安
• UAS7は1週間の膨疹と痒みを点数化し、治療効果の比較に使いやすい
• 症状が写真に残らない場合も、記録が治療判断の助けになる

2026年版でも、治療の土台は非鎮静性第2世代抗ヒスタミン薬です。通常量で不十分な場合は、他剤への変更、2倍量までの増量、2種類の併用などを検討します。ただし、国際ガイドラインで触れられる4倍量投与は、日本では保険適用の問題があるため、そのまま当てはめるわけではありません。

Step1で十分な制御が得られない慢性特発性蕁麻疹では、Step2としてオマリズマブまたはデュピルマブを併用する選択肢が示されました。補助的治療薬としてH2拮抗薬、抗ロイコトリエン薬、トラネキサム酸を試してもよい場面もありますが、2018年版よりも治療の主軸が整理された印象です。

Step2でも症状が強い場合や、生活への支障が大きい場合には、専門的な管理のもとでシクロスポリンや試行的治療を検討します。急性増悪時のステロイド内服は、漫然と続けず短期間に限ることが強調されています。

オマリズマブは、慢性特発性蕁麻疹に対する有効性と安全性について複数のランダム化比較試験、システマティックレビュー、メタアナリシスで検討されています。代表的なNEJM 2013年の試験では、既存治療で症状が残る慢性特発性蕁麻疹に対して症状を軽減することが報告されました。日本人・韓国人を含むPOLARIS試験でも、H1抗ヒスタミン薬抵抗性CSUに対する有効性と忍容性が示されています。

デュピルマブは、2026年版で新たに明確に位置づけられた点が大きな変更点です。LIBERTY-CSU CUPID試験では、H1抗ヒスタミン薬で制御不十分な慢性特発性蕁麻疹に対し、特にオマリズマブ未治療例で痒みや膨疹の改善が示されました。ガイドラインでは、慢性特発性蕁麻疹に対して効果を期待し得る治療として、推奨度2、エビデンスBで整理されています。

一方で、どちらの薬剤も蕁麻疹そのものの治癒を早めるというより、症状を抑え生活への支障を減らす治療として考える必要があります。適応、費用、通院、既往歴、併存疾患、治療をどこで減らすかまで含めて相談します。

• オマリズマブはエビデンスA、推奨度1として位置づけられる
• デュピルマブは2026年版で新たにStep2の選択肢として整理された
• 注射薬は効果だけでなく、費用、通院、減量・中止の見通しを確認する

2026年7月にActa Dermato-Venereologicaで公開されたスペイン16施設の実臨床コホートでは、抗ヒスタミン薬やオマリズマブで十分に制御できない慢性特発性蕁麻疹（CSU）に対するデュピルマブ治療が検討されました。対象は成人51例で、92.0%は過去にオマリズマブ治療を受けていました。

主要評価は24週までに「UCT 12点以上かつUAS7 6点以下」を満たす良好な疾患コントロールです。評価可能例では24週時点で69.7%が良好コントロール、39.4%が完全コントロールを達成し、52週データがある症例では良好コントロール90.5%、完全コントロール61.9%と報告されています。

ただし、この研究はランダム化比較試験ではなく実臨床コホートです。オマリズマブ不応例では反応が低い傾向も示されており、デュピルマブを「誰にでも効く次の薬」と単純化せず、過去の治療反応、血管性浮腫、併用薬、費用、通院負担を含めて判断する必要があります。

慢性蕁麻疹は、原因を一つに特定できないことが多く、長く付き合うこともあります。だからこそ、毎回の診察で「どのくらい困っているか」「薬でどこまで抑えたいか」「治療の負担がどのくらいか」を共有することが大切です。

2026年版の考え方では、症状を完全にゼロにすることだけでなく、まず生活に支障がない状態を目指し、そのうえで症状が出ない状態、最終的には薬なしで出ない状態を目指します。薬を強める場面だけでなく、良くなった後にどの治療から減らすかも治療計画の一部です。

唇やまぶたの腫れ、息苦しさ、腹痛、気分不良、薬や食物との関連が疑われる場合は、通常の慢性特発性蕁麻疹とは別の対応が必要になることがあります。強い症状やアナフィラキシーが疑われる場合は、早急な医療対応が必要です。

• UCTや写真で、症状と生活への支障を共有する
• 抗ヒスタミン薬で足りない場合、次の治療の目的と負担を確認する
• 顔や喉の腫れ、息苦しさ、全身症状がある場合は早めに相談する
• 症状が落ち着いたら、どの薬から減らすかを医師と相談する

皮膚科外来では、「来院した時にはもう消えてしまいました」と申し訳なさそうに話される患者さんが少なくありません。でも、蕁麻疹は消える病気なので、診察室で皮疹が出ていないこと自体はよくあります。むしろ、写真やメモがあるだけで、診断や治療の相談はかなり進めやすくなります。

たとえば、夜に強いのか、朝に出るのか、入浴後や運動後に悪くなるのか、薬を飲むと何時間くらい楽になるのか。こうした生活の中の情報は、ガイドラインの治療ステップを実際の診療に落とし込む時にとても役立ちます。

もう一つ大事なのは、「どのくらい困っているか」を遠慮なく伝えることです。膨疹の数が多くなくても、痒くて眠れない、仕事中に集中できない、人前に出るのが不安、という場合は治療目標を見直す理由になります。蕁麻疹は見た目だけでなく、生活への支障まで含めて相談してよい病気です。

• 診察時に皮疹が消えていても、写真と経過メモがあれば相談しやすい
• 薬を飲んだ時間と、効き始め・切れ始めの感覚は治療調整の手がかりになる
• 眠れない、仕事や学校に支障がある、人前が不安なども大切な診療情報